Skip to content

Polityka zdrowotna oparta na dowodach

5 miesięcy ago

947 words

W tych czasach gorącej retoryki na temat tego, co mogą i nie mogą osiągnąć różne reformy służby zdrowia, obfitują zarówno w listy pełne nadziei, jak i ostateczne. Zwolennicy i przeciwnicy reform często twierdzą, że ich poglądy opierają się na dowodach, ale nie zawsze jest jasne, co one oznaczają – zwłaszcza biorąc pod uwagę szeroki zakres często sprzecznych poglądów. Wyborcy, lekarze i decydenci mają prawo przebrnąć przez gąszcz anegdot, aspiracji, skojarzeń i dobrze zaprojektowanych badań, próbując ocenić alternatywne rozwiązania polityczne. Posiadanie jasnych ram charakteryzujących to, co jest i nie jest polityką zdrowotną opartą na dowodach (EBHP), jest warunkiem wstępnym racjonalnego podejścia do dokonywania wyborów politycznych, a nawet może pomóc w skoncentrowaniu debaty na najbardziej obiecujących podejściach.

Przykładowe przykłady polityki zdrowotnej, możliwych celów i odpowiedniej bazy dowodów.
Uważamy, że EBHP ma trzy zasadnicze cechy (patrz tabela). Po pierwsze, polityki muszą być dobrze określone; slogan nie jest wystarczający. Na przykład „rozwiń Medicaid” nie jest polityką. „Rozszerz istniejące zasiłki Medicaid na wszystkich dorosłych poniżej granicy ubóstwa” jest bliżej – ale, oczywiście, przejście do konkretnego, możliwego do wdrożenia programu wymaga znacznie więcej szczegółów. „Zdrowie populacji docelowej” nie kwalifikuje się jako polityka, nie mówiąc już o EBHP, ponieważ niezliczone polityki są objęte sztandarem zdrowia populacji, w tym szczepienia przeciw grypie, zaprzestanie palenia tytoniu, przestrzeganie zaleceń dotyczących leków, poprawa diety, zwiększenie kontroli cukrzycy, rozwiązanie problemów związanych z barierami transportowymi i koordynacja opieka. Slogany takie jak „zdrowie populacji”, „pojedynczy płatnik” czy „reforma nadużycia” mogą być skutecznym sposobem na określenie pozycji politycznej lub poparcia dla rajdów (przecież kto jest przeciwko zdrowiu populacji?), Ale unikając swoistości, omijają oni praca polegająca na ocenie względnej skuteczności i szczegółów realizacji polityk zawartych w ich ramach.
Po drugie, wdrożenie EBHP wymaga od nas rozróżnienia między politykami i celami. To rozróżnienie jest ważne po części dlatego, że różne osoby mogą mieć różne cele dla określonej polityki. Rozważ politykę wprowadzania zachęt finansowych dla lekarzy w celu koordynacji opieki. Dowody, że takie zachęty zmniejszyłyby wydatki na opiekę zdrowotną (jeden potencjalny cel) są dość słabe, podczas gdy dowody, że może to poprawić wyniki zdrowotne (inny cel) są silniejsze.1 Twierdzenia, że ​​koordynacja opieki „nie działa”, ponieważ nie „zaoszczędzić pieniądze” nie trafia w punkt, w którym może osiągnąć inne cele. I odwrotnie, różne polityki mogą różnić się skutecznością w osiąganiu określonego celu. Jeśli celem jest ograniczenie wydatków, promowanie konkurencji lub regulacji stawek może być bardziej skuteczne niż koordynacja opieki.
Podobnie, weź pod uwagę politykę podwyższania limitów dochodu dla uprawnień Medicaid. Dowody wskazują, że polityka ta prawdopodobnie przyczyni się do zwiększenia dostępu do opieki. Z drugiej strony, dowody z randomizowanego badania wskazują, że nie jest prawdopodobne osiągnięcie celu zmniejszenia użycia aparatu ratunkowego (ED) (a nawet szerszy materiał dowodowy jest mieszany) .2,3 Jeśli ktoś popiera rozszerzenie Medicaid, aby osiągnąć normatywny cel redystrybucji od bogatych do biednych i zdrowych po chorych, kuszące jest twierdzenie, że ekspansja zaoszczędziłaby również pieniądze poprzez ograniczenie korzystania z drogich wizyt w ED. Takie twierdzenia są jednak w najlepszym wypadku nieszczere, aw najgorszym są wręcz przeciwne do zamierzonego: jeśli dowody wskazują, że Medicaid nie osiąga zamierzonego celu ograniczenia stosowania ED, to podważa argumenty za rozszerzeniem, nawet jeśli polityka może osiągnąć niewymieniony cel redystrybucji. Jasne podejście do celów jest jedynym sposobem oceny skuteczności polityki i domniemanego kompromisu między konkurencyjnymi celami. Te stylizowane przykłady mają ilustrować kluczowe elementy podejścia EBHP; Dowody na temat każdej z tych polityk (i ich wielu wariantów) są wyraźnie bardziej zniuansowane, niż możemy tutaj zarysować.
Po trzecie, EBHP wymaga dowodów na wielkość skutków polityki, a uzyskanie takich dowodów jest z natury empirycznym przedsięwzięciem. Introspekcja i teoria to straszne sposoby oceny polityki. W niektórych przypadkach dysponujemy jasnymi modelami koncepcyjnymi, które sugerują kierunek wpływu, jaki polityka może mieć, ale modele te nigdy nie mówią nam, jak duży może być ten efekt. Na przykład, teoria ekonomiczna mówi, że wszystkie inne wartości są równe, gdy kopie lub odliczenia są wyższe, pacjenci używają mniej opieki (jesteśmy prawie pewni, że popyt spada), ale ta teoria nie mówi nam ile. Często nawet kierunek działania jest niejasny bez badań empirycznych, z różnymi efektami potencjalnie idącymi w przeciwnych kierunkach.
Co sprawia, że ​​”wystarczająco rygorystyczne dowody”? Profesjonalne towarzystwa medyczne opracowały wskaźniki siły dowodów wspierających wytyczne kliniczne i nie powinniśmy wymagać niczego w zakresie polityki zdrowotnej. Żadne badanie nie jest doskonałe, a na ważne pytania polityczne rzadko udziela się definitywnie odpowiedziudy. Nie wskazuje to również na dużą literaturę o podobnych wynikach, o ile takie badania mają wspólną słabość, taką jak niezdolność do kontrolowania czynników zakłócających. Istnieje zasadnicza różnica pomiędzy znalezieniem związku między polityką a wynikiem (Czy osoby, które otrzymują więcej opieki profilaktycznej, wydają mniej na opiekę zdrowotną, często tak) i związek przyczynowy (Czy zapewnienie większej opieki profilaktycznej ogranicza wydatki na opiekę zdrowotną? prawdopodobnie nie). Istnieje również kluczowa różnica pomiędzy „brakiem dowodów na skuteczność” i „brakiem dowodu”. Pierwszy z nich jest zgodny z szerokimi przedziałami ufności, które obejmują zero, jak również niektóre znaczące efekty, podczas gdy drugi odnosi się do dokładnie oszacowane zero, które może wykluczyć skutki znaczącej wielkości. Te niuanse często giną, gdy „dowody” są stosowane w debatach politycznych.