Skip to content

Badania odpowiedniości

3 tygodnie ago

979 words

Phelps słusznie ostrzega o metodologicznych ograniczeniach opartych na konsensusie definicji trafności (wydanie z 21 października) 1. Jego sugestia, że decyzje panelu mogą mieć wpływ na skład jego członkostwa, jest prawdą. Zauważyliśmy uderzające różnice między poglądami dwóch paneli (jednego złożonego z chirurgów, z drugiej strony lekarzy rodzinnych, radiologów, internistów i chirurgów) na temat trafności cholecystektomii2. Dodatkowym problemem jest to, jak definiowane są porozumienia i spory, które mogą mieć głęboki wpływ na wyniki3.
Nie podzielam jednak zdziwienia Phelpsa nad spostrzeżeniem, że szacunkowe wskaźniki niestosowności wyjaśniają niewiele z szerokiej geograficznej zmienności w zakresie częstości stosowania uznaniowych interwencji lub stwierdzenia, że wskaźniki nieadekwatności nie różnią się między planami ubezpieczeniowymi. Te odkrycia potwierdzają jedynie kluczową rolę oceny klinicznej zachowań klinicznych i sugerują, że klinicyści doświadczają podobnych trudności w radzeniu sobie z niepewnością niezależnie od tego, gdzie pracują i jak są opłacani. W prospektywnym badaniu prostatektomii z powodu łagodnej choroby w Wielkiej Brytanii stwierdziliśmy, że operacja przeprowadzona u pacjentów z prywatnym ubezpieczeniem została uznana za odpowiednią (zdefiniowaną jako stopień nasilenia objawów, wyników klinicznych i stanu zdrowia) jako operacja u pacjentów w sektor publiczny, gdzie takie procedury są często racjonowane4.
Nick Black, MD
London School of Hygiene and Tropical Medicine, Londyn WC1E 7HT, Wielka Brytania
4 Referencje1. Phelps CE. Metodologiczne podstawy badań nad stosownością opieki medycznej. N Engl J Med 1993; 329: 1241-1245
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Scott EA, Black N. Stosowność cholecystektomii w Wielkiej Brytanii – podejście oparte na consensusie. Gut 1991; 32: 1066-1070
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
3. Scott EA, Black N. Kiedy istnieje konsensus w panelach ekspertów. J Public Health Med 1991; 13: 35-39
MedlineGoogle Scholar
4. Black NA, Petticrew MP, McPherson CK. Porównania pacjentów publicznych i prywatnych poddawanych planowemu TURP w przypadku łagodnego przerostu gruczołu krokowego. Qual Health Care 1993; 2: 11-16
Crossref MedlineGoogle Scholar
Phelps słusznie wskazuje, że metoda adekwatności skorzystałaby na dalszym rozwoju i testowaniu. (Co by nie było.) Sugeruje także ramy dla myślenia o możliwych błędach w metodzie, które mogą przemawiać do niektórych osób. Ale niesłusznie stwierdza, że szacunkowe wskaźniki niewłaściwego leczenia mogą być w znacznym stopniu obciążone fałszywymi dodatnimi stawkami. Cytuje ostatnie badania adekwatności, które podważają jego wnioski 1, ale ignoruje ich implikacje.
Tabela 1. Tabela 1. Kategorie szacowanych i rzeczywistych przypadków niewłaściwego leczenia. Istnieją cztery kategorie przypadków, jak pokazano w Tabeli 1. Rzeczywista liczba niewłaściwych przypadków jest sumą przypadków prawdziwie dodatnich i fałszywie ujemnych. Szacowana liczba niewłaściwych przypadków jest sumą prawdziwych pozytywnych przypadków i fałszywych pozytywnych przypadków. Szacunek jest stronniczy, chyba że liczba przypadków fałszywie ujemnych jest dokładnie równa liczbie przypadków fałszywie dodatnich.
Jak wskazuje Phelps i jedno z cytowanych przez niego doniesień3, należy powtórzyć klasyfikację, aby oszacować przypadki fałszywie ujemne i fałszywie pozytywne Można jednak ustalić granicę szacunków na podstawie pojedynczego badania3. Niedawne badania nad stosownością procedur kardiologicznych w stanie Nowy Jork1,2 stanowią ścisłą górną granicę dla fałszywie pozytywnych przypadków.
Szacowany współczynnik nieprawidłowej operacji pomostowania tętnic wieńcowych w Nowym Jorku w 1990 r. Wynosił 2,4%, co stanowi sumę wyników prawdziwie dodatnich i fałszywie dodatnich. Zatem przypadki fałszywie dodatnie nie mogą przekroczyć 2,4 procent. Jest to górna granica tendencji w szacowanym wskaźniku niestosowności z trzech powodów: w przypadku 2,4 procent trafne są co najmniej pewne pozytywne przypadki, odchylenie w górę zmniejsza się, jeśli występują przypadki fałszywie ujemne, a stronniczość jest mniejsza. mniejszy dla wyższych rzeczywistych wskaźników niestosowności.
Metody są prawie identyczne dla wszystkich procedur kardiologicznych i są zasadniczo takie same dla innych procedur, więc współczynniki błędnej klasyfikacji powinny być podobne. Dostosowanie wcześniej zgłoszonych współczynników niestosowności w celu uwzględnienia odchyleń od górnej granicy o 2,4% nie zmienia importu żadnego z nich.
Popieramy apel Phelpsa o dodatkową walidację metod poprawności, chociaż zrobiliśmy już więcej, niż przyznał Phelps4, a dalsze prace są w toku. Dla porównania chcielibyśmy dowiedzieć się więcej na temat współczynników błędnych klasyfikacji dla poszczególnych lekarzy wykonujących ocenę kliniczną nieskrępowaną wytycznymi.
Rolla Edward Park, Ph.D.
Robert H. Brook, MD, Sc.D.
Rand Corporation, Santa Monica, CA 90407
4 Referencje1. Leape LL, Hilborne LH, Park RE i in. Stosowność zastosowania pomostowania tętnic wieńcowych w stanie Nowy Jork. JAMA 1993; 269: 753-760
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Hilborne LH, Leape LL, Bernstein SJ, i in. Stosowność zastosowania przezskórnej angioplastyki wieńcowej w stanie Nowy Jork. JAMA 1993; 269: 761-765
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
3. Walter SD, Irwig LM. Oszacowanie poziomu błędów testowych, rozpowszechnienia choroby i względnego ryzyka z nieprawidłowo zaklasyfikowanych danych: przegląd. J Clin Epidemiol 1988; 41: 923-937
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
4. Brook RH. Metoda stosowalności RAND / UCLA. W: McCormick KM, Moore S, Siegel RA, wyd. Opracowanie wytycznych postępowania klinicznego: perspektywy metodyczne. Rockville, Md .: Publiczna służba zdrowia (w druku).
Google Scholar
Nasze doświadczenie z zastosowaniem kryteriów adekwatności sugeruje, że metoda ma wystarczającą wiarygodność, jeśli jest wdrażana w sposób, który pokonuje określone ograniczenia. Ponadto, wdrażane ostrożnie, kryteria trafności mogą poprawić decyzje dotyczące opieki nad pacjentem.
Nasza firma opracowała narzędzie do prospektywnego gromadzenia danych, aby ocenić stosowność proponowanych głównych procedur. Opracowaliśmy kryteria za pomocą metody Rand. Organizacje zajmujące się utrzymaniem zdrowia, firmy ubezpieczeniowe i firmy zajmujące się oceną wykorzystania wykorzystują ten system do oceny opieki otrzymywanej przez 12 milionów osób. Przeanalizowano ponad 450 000 przypadków. Podjęliśmy próbę przezwyciężenia niektórych ograniczeń opisanych przez Phelpsa.
Po pierwsze, wyraźnie włączamy preferencje pacjentów Na przykład, przegląd pielęgniarek zbiera informacje na podstawie prospektywnej bezpośrednio od pacjentów (w tym chę
[patrz też: hypoechogeniczny, euromedis szczecin, ossowscy wałbrzych ]

0 thoughts on “Badania odpowiedniości”

  1. [..] Blog oznaczyl uzycie nastepujacego fragmentu stomatolog Warszawa Żoliborz[…]

  2. Niedoczynność tarczycy to dość uciążliwa choroba i trzeba brać leki praktycznie cały czas